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Al Ministro della sanita'. - Per sapere - premesso che: la legge 30 dicembre 1991, n. 412, all'articolo 16, comma 14, dispone testualmente "Il Ministro della sanita', entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, emana un decreto che identifica le patologie che possono trarre reale beneficio dalle cure termali ed indica gli strumenti di controllo per evitare abusi". Cio' in quanto alle tradizionali patologie, riconosciute termalmente curabili da millenni - e, per legge, dal 1919 - in quegli ultimi tempi se ne erano aggiunte alcune - quali, ad esempio, generiche "dispepsie" - per le quali erano sorti dubbi sull'effettivo beneficio derivante dalle cure termali; l'esperienza si appalesava in tutta la sua effettiva portata, in quanto in quel periodo le cure termali comportavano la concessione di ferie retribuite. Si trattava, quindi, di fornire l'elenco - puramente ricognitivo, come univocamente emerge anche dalla brevita' del termine concesso di 60 giorni - delle patologie gia' riconosciute curabili con le terme, elenco da ricavarsi anche dai vari decreti ministeriali emessi per ogni singolo stabilimento termale a seguito di una complessa procedura prevista dalle disposizioni vigenti; il Ministero della sanita' aveva adempiuto al mandato della legge con l'articolo 1 del decreto ministeriale 12 agosto 1992, nell'unico modo possibile ed ovvio, identificando cioe', "nell'elenco accluso" le patologie che possono trarre reale beneficio dalla cure termali e fornendo, nel contempo, anche una analitica significativa esposizione dei relativi risultati conseguibili; senonche' qualcuno concepi' all'ultimo momento, ed ebbe la possibilita' di farlo inserire nel testo del decreto, il comma 2, che dispone in sostanza una revisione generale di tutte le indicazioni terapeutiche delle cure termali; con un vero e proprio colpo di mano, sono stati praticamente posti nel nulla tutti i precedenti decreti ministeriali all'uopo emanati sulla base di legittime e complesse procedure (decreti nei quali e' espressamente attestata la terapeuticita' delle acque utilizzate) disponendo, per tutti gli stabilimenti termali, l'effettuazione di nuovi studi; inoltre, nel dettare le modalita' per tale ridimostrazione, il ministero ha completamente disatteso la propria circolare n. 80 del 1980 ("condizioni delle sperimentazioni chimiche delle acque minerali", quali sono - per espressa definizione legislativa - anche quelle utilizzate nelle terme); circolare - e' importante tenere presente - emanata in osservanza ed in perfetta aderenza alla vigente legislazione; con la predetta disposta nuova procedura, si sono ottenuti, tra l'altro, anche i seguenti risultati: poter consentire a chicchessia - come poi puntualmente avvenuto - di poter affermare che le cure termali "non servono a niente", stanti i disposti studi per poterne ora accertare la terapeuticita'; poter escludere (malgrado fossero incluse nel primo testo) le cure idropiniche (anche se successivamente formalmente reinserite, ne sono rimaste in pratica escluse, per il ticket quasi uguale all'importo delle cure); poter inserire nel nuovo elenco nuove emergenze curative, prima mai considerate, con la stessa dignita' spettante al termalismo tradizionale; lasciare defilate - e quindi protette - la riabilitazione motoria e quella della funzione respiratoria, per le quali, per giunta, le tariffe sono triplicate rispetto a quelle termali, di cui utilizzano comunque la terminologia giuridico-scientifica; logica elementare avrebbe dovuto imporre al Ministero della sanita' di fornire - come gia' detto - l'elenco delle patologie sulla base della copiosa documentazione agli atti e, se del caso, esprimere riserve limitatamente alle patologie controverse, per le quali - e solo per le quali - potevano essere disposti specifici studi, comunque in modo piu' attendibile; sulla base della predetta disposizione legislativa, il ministro della sanita' emetteva il decreto ministeriale 12 agosto 1992, la cui prima stesura - come sopra detto - correttamente non conteneva affatto quanto, illegittimamente, e' stato poi aggiunto nel secondo comma dell'articolo 1: l'aver cioe' limitato al 30 giugno 1994, la validita' dell'elenco che con tale decreto veniva approvato e l'aver prescritto l'obbligo per tutti gli stabilimenti termali (anche il piu' piccolo) di "effettuare studi scientifici controllati sull'efficacia della terapia termale nelle diverse patologie indicate nell'elenco"; tale decreto e' stato, poi, in sostanza, ripetuto con altri del 27 aprile 1993, e del 15 dicembre 1994, estendendone lo studio fino al 1998. In succinto, riepilogo, occorre tener presente al riguardo che i suddetti decreti: 1) vanno - come gia' dimostrato - oltre la ratio, e la lettera della legge indicata a supporto degli stessi decreti ministeriali emanati nei vari anni per i singoli stabilimenti termali a seguito di prove farmaco-tossicologiche condotte in ambiente universitario ed ospedaliero, integrate da prove cliniche in loco: il tutto in conformita' e sulla base di legge dello Stato (il regio-decreto 28 settembre 1919, n. 1924); 2) altrettanto dicasi in relazione all'articolo 36 della legge del 27 dicembre 1978, n. 833, che garantisce le prestazioni idrotermali riconosciute e convenzionate; 3) essendo in contrasto con leggi dello Stato, sono endemicamente illegittimi per il principio della gerarchia delle fonti normative, in quanto giammai un decreto ministeriale puo' essere in contrasto con una legge; 4) delegando alle aziende termali l'effettuazione dell'indagine, si contravviene a due altri elementari principi giuridici: quello in base al quale il delegato non puo', a sua volta, delegare altri (delegatus delegare non potest); quello che vieta di conferire la delega agli stessi interessati; chi e perche' sia intervenuto a modificare l'originario decreto predisposto dal Ministero della sanita', stravolgendone la portata, in patente contrasto con la legge indicatane a supporto?: quali possano essere stati i motivi che hanno indotto a ritenere totalmente errata la relazione ministeriale a supporto dell'originaria stesura, che aveva esaurientemente spiegata l'efficacia terapeutica delle cure termali?; una approfondita indagine al riguardo si impone e diventa ancor piu' necessaria se si tien conto che il comitato di coordinamento Federterme, Unionterme e Assoterme (a sua volta illegittimo perche' investito dell'argomento al di fuori degli stessi decreti, ministeriali, che individuano quali interlocutori - anche se a torto - solo gli stabilimenti termali), con circolare n. 1/95 dell'11 agosto 1995) affermava l'esclusione dal Servizio sanitario nazionale di quelle aziende che non avessero partecipato agli studi di cui trattasi. E' appena il caso di far presente che il verificarsi di tale evenienza determinerebbe inevitabilmente il fallimento delle aziende, il cui fatturato medio-nazionale (escluso Abano ed Ischia) e' rappresentato per il 90-95 per cento; circa proprio da tale convenzionamento. Da notare, al riguardo, che l'articolo 1, comma 3, del decreto ministeriale 92 - conseguenziale all'illegittimo comma 2 all'ultimo momento inserito - prevede l'esclusione dal convenzionamento delle sole patologie non comprese nell'elenco e non quindi degli stabilimenti termali; con l'articolo 2 del decreto ministeriale 94 viene meglio esplicitato l'obbligo di tutti gli enti termali ad eseguire gli studi del caso; con il "progetto Naiade" si arriva all'esplicitazione piu' chiara possibile: chi non partecipa a tali studi verra' escluso dal servizio sanitario nazionale, anche se le patologie curate dagli escludenti siano state oggetto di dimostrazione positiva da parte di altre terme, che curino le stesse patologie e con lo stesso tipo di acque; il sottosegretario prof. Condorelli - come riferito dal Comitato di coordinamento con circolare del 6 dicembre 1995 - avrebbe affermato che "chi non avra' effettuato la ricerca si trovera' nella condizione di non aver dimostrato l'efficacia terapeutica delle cure termali, e cio' non potra' essere senza conseguenze"; si chiedeva, per una non meglio definita opera di coordinamento, un contributo iniziale di lire 3.000.000 per gli iscritti alle suddette associazioni e di lire 6.000.000 per i non associati, salvo conguaglio annuale, prevedendo - come gia' detto - un importo doppio per i non associati, ed essendo la quota associativa annuale ben inferiore alla relativa differenza, sono stati costretti ad associarsi anche coloro che non ne avevano intenzione, con pratica violazione addirittura del principio dall'articolo della liberta' associativa, sancito dell'articolo 18 della Costituzione; lo stesso Comitato chiariva che ognuno era ... libero di non aderire a tale richiesta, ma in tal caso anche il piu' piccolo stabilimento termale avrebbe dovuto esaminare almeno 2.000 casi iniziali (per arrivare, alla fine degli studi, almeno a 1.000) per ogni singola patologia (per lo piu', almeno una decina per ogni stabilimento al loro "progetto Naiade"); data l'evidentissima impossibilita', sotto tutti i punti di vista, di poter agire da soli (sia per la mancanza di un siffatto elevatissimo numero di pazienti - almeno 20.000! -, sia perche' per tale lavoro si sarebbero dovuti spendere, ingiustificatamente, centinaia di milioni) emerge di una chiarezza estrema la massima ingiusta coartazione psicologica per indurre il malcapitato termalista a sottostare a tale diktat, che, anche nella sua oggettivita', e' chiaramente estorsivo -: quali intendimenti abbia per consentire alle piccole aziende di sottrarsi a tali ingiuste prevaricazioni e salvaguardare le stesse anche sotto il profilo economico da provvedimenti che possano invalidare il lavoro di intere generazioni di imprenditori. (4-01066)

Come ricordato nell'interrogazione parlamentare cui si risponde, l'articolo 16, comma 4, della Legge 30 dicembre 1991, n. 412, recante "Disposizioni in materia di finanza pubblica", ha attribuito al Ministro della sanita' il compito di identificare le patologie che possono ricavare un reale beneficio dalle cure termali e di indicare i piu' appropriati strumenti di controllo al fine di evitare abusi. Il susseguente comma 5, peraltro, ha specificato che, in attesa della disciplina organica della materia, le prestazioni idrotermali possono essere fruite dai lavoratori dipendenti pubblici e privati, anche al di fuori dei congedi ordinari e delle ferie annuali, esclusivamente per la terapia o la riabilitazione relative ad affezioni o stati patologici per la cui risoluzione sia giudicato determinante, e come tale motivato nella apposita prescrizione medica, il ricorso ad un tempestivo trattamento termale. In ossequio agli obiettivi perseguiti dalla Legge n. 412 del 91, riguardo al conseguimento di una migliore qualificazione della spesa per le cure termali, tramite la puntuale identificazione delle patologie ed una loro piu' misurata ed appropriata fruizione, il Ministero della sanita' emanava il decreto ministeriale 12 agosto 1992 (Patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali e strumenti di controllo per evitare abusi). L'articolo 1, comma 1, del decreto in questione specificava che le patologie suscettibili di giovamento per effetto delle cure termali erano identificate nell'elenco ad esso allegato. Il comma 2 del medesimo articolo, anch'esso richiamato nell'atto parlamentare, ha imposto a tutti gli stabilimenti termali interessati l'effettuazione di appropriati studi scientifici controllati sulla reale efficacia dimostrata dalla terapia termale applicata per ciascuna delle numerose e diverse patologie indicate nell'elenco. La necessita' della prescrizione della ricerca scientifica in merito all'accertamento dell'efficacia terapeutica delle cure termali, disposta dal decreto ministeriale 12 agosto 1992, e' scaturita dal parere espresso dal Consiglio superiore di sanita' nel corso delle sedute del 26 maggio, 25 giugno e 15 luglio 1992, in seguito alla disamina dello schema dello stesso decreto e dell'elenco delle patologie per cui le cure termali possono arrecare beneficio, predisposti dai competenti uffici di questo Ministero. In tale occasione, il Consiglio superiore di sanita', massimo organo consultivo tecnico-scientifico in materia di salute pubblica, rilevava l'assenza di rigorosi studi scientifici controllati sull'efficacia delle cure termali per molte delle patologie individuate, dichiarandosi in tali casi, altresi', non in grado di valutare il bilancio costo-beneficio del ricorso alla terapia termale, ed il suo conseguente, eventuale vantaggio economico rispetto ad altre terapie. Per tali patologie, questo Ministero si riservava di provvedere in via definitiva, dopo aver acquisito dalle direzioni sanitarie degli stabilimenti termali interessati relazioni scientifiche in materia. Nel contempo, lo stesso Consiglio individuava le patologie che possono trovare reale beneficio delle cure termali, esaminati i dati disponibili, basati sull'esperienza clinica e su pubblicazioni nazionali, e tenuto conto del parere degli esperti ascoltati nell'occasione, auspicandone il piu' attento e rigoroso studio controllato della reale efficacia del trattamento termale instaurato per ciascuno degli stati patologici in questione, nonche' una ulteriore revisione e verifica complessiva, da effettuarsi entro un biennio proprio in base a tali risultati. A queste indicazioni del Consiglio Superiore di sanita' si conformava, pertanto, il decreto ministeriale 12 agosto 1992. L'elenco delle patologie allegato a questo decreto, gia' integrato con decreto ministeriale 27.4.1993, e' stato successivamente sostituito da quello allegato al decreto ministeriale 15 dicembre 1994. Per quest'ultimo, inoltre, questo Ministero ha tenuto conto dell'ulteriore parere espresso dal Consiglio superiore di sanita' nella seduta del 16 novembre 1994, parere che, nel confermare come l'elenco delle patologie debba derivare dalle sperimentazioni effettuate dagli stabilimenti termali interessati, proponeva di fissare il termine finale per le stesse sperimentazioni alla data del 1^ gennaio 1998 e, in considerazione dell'esigenza di poter piu' agevolmente procedere alla valutazione di efficacia della terapia termale, delineava alcune specifiche "linee-guida". L'articolo 2, comma 1, del decreto ministeriale 15 dicembre 1994, infatti, contiene analitiche linee guida a cui gli stabilimenti termali sono tenuti ad uniformarsi, concernenti piu' precisamente: "studi clinici controllati propriamente detti, quando possibili, atti a dimostrare l'azione biologica e l'efficacia clinica delle cure termali in gruppi di pazienti randomizzati o bilanciati, con end points di carattere clinico purche' quantificabili, oppure di carattere strumentale (end points surrogati) purche' di chiaro significato fisiopatologico nella specifica malattia e correlati con l'andamento di questa; studi osservazionali longitudinali di tipo clinico-epidemiologico atti a descrivere il decorso a medio-lungo termine dei pazienti sottoposti a terapia termale con gli obiettivi di documentare l'andamento nel tempo dei sintomi soggettivi e oggettivi, del numero e della gravita' delle recidive, delle modificazioni nella richiesta e nel consumo di farmaci, del ricorso a degenza e del numero di giornate di assenza dal lavoro. Tali studi, tra l'altro, potranno fornire materiale utile ad una indagine sul rapporto costi-benefici della terapia termale; eventuali altri studi e ricerche di iniziativa degli stabilimenti termali che utilizzino diversi modelli clinici o sperimentali, che verranno anch'essi valutati nel contesto del materiale di studio prodotto". Il susseguente comma 2 dispone che il Ministero della sanita', previa verifica dello stato di attuazione degli studi in corso al 31 dicembre 1996, debba procedere - entro il 1^ gennaio 1998 - alla revisione dell'elenco sulla base dei risultati degli studi effettuati. In data 10 febbraio 1995, con altro decreto del Ministro della sanita', veniva costituita un'apposita Commissione ministeriale, la cui composizione e' attualmente in corso di revisione, avente come proprio compito istituzionale la definizione, sul piano medico-scientifico, del ruolo acquisito dalle cure termali nell'ambito delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale. Tale Commissione, tra le altre iniziative, per (garantire l'eticita' e la validita' degli "studi osservazionali non sperimentali" ha allacciato appositi rapporti con il Comitato nazionale per la bioetica ed ha posto tra le necessarie condizioni di effettuazione dei programmi di ricerca in questione, anche la responsabilita' dei direttori sanitari degli stabilimenti termali e la doverosa unicita' dell'elaborazione dei dati raccolti. La stessa Commissione ha redatto e definito una serie di protocolli e di strumenti di rilevazione epidemiologica mentre altri sono in corso di elaborazione. Si precisa, inoltre, che la normativa e le procedure fin qui illustrate non contemplano ne' prevedono alcuna ipotesi di esclusione dal rapporto instaurato con il Servizio sanitario nazionale per effetto della mancata effettuazione della ricerca prevista da parte di ogni singolo stabilimento termale. Gli studi delineati dal decreto ministeriale 12 agosto 1992 e dal decreto ministeriale 15 dicembre 1994 sono finalizzati unicamente ad aggiornare, su rigorose basi scientifiche, l'elenco delle patologie trattabili con le cure termali e, laddove condotti nel modo piu' appropriato e nel rispetto delle specifiche "linee-guida", potranno rivelarsi utilissimi ad accrescere le conoscenze in materia di proprieta' terapeutiche ed efficacia delle cure stesse, permettendo in tal modo il "rilancio" del ruolo del termalismo nell'ambito stesso del Servizio sanitario nazionale. Quanto agli atti ed alle iniziative posti in essere in sede di avvio e di sviluppo degli studi per la valutazione di efficacia della terapia termale dal comitato di coordinamento Federterme - Assoterme - Unionterme per l'unitaria ed omogenea conduzione delle ricerche (atti ed iniziative che vanno sotto il nome di "progetto Naiade") questo Ministero, che segue con attenzione l'effettuazione dei programmi in esame per garantirne la correttezza e la validita' scientifica, non ha rilevato alcun fatto o comportamento, qualificabile come estorsivo o prevaricatorio, posto in essere nei confronti di aziende termali. Del resto, il ruolo acquisito dalle Associazioni delle aziende in questione, utilizzate dal Ministero della sanita' come il naturale "tramite" con le stesse, non puo' che essere di necessario raccordo organizzatorio, ai fini dell'"economicita'", del contenimento e della migliore riuscita delle ricerche in questione, anche in considerazione dell'esigenza, manifestata dalla ricordata Commissione ministeriale, che l'analisi finale dei dati venga condotta da un unico centro di ricerca epidemiologica, onde garantire uniformita' di metodi e di valutazione statistica e, quindi, piena validita' scientifica alle relative conclusioni. Tali modalita' di conduzione del programma corrispondono agli interessi ed alle esigenze delle aziende termali e, in particolare, a quelli delle c.d. piccole aziende, in obiettiva difficolta' a farvi fronte individualmente. E' fuori discussione, in ogni caso, l'assoluta liberta' per ciascuna azienda operante nel settore termale di effettuare la ricerca in modo autonomo ovvero in associazione con altre aziende nell'identica posizione, purche' essa venga condotta su di un numero di soggetti tale da garantirne concreta validita' e significativita' statistica. La piena liberta' di ogni stabilimento interessato di poter condurre autonomamente la ricerca, al di fuori del cartello associativo, e' stata riaffermata, da ultimo, nella riunione della Commissione tecnica ministeriale del 2 febbraio 1996. Quest'ultima, proprio per venire incontro alle esigenze degli stabilimenti termali che non abbiano ritenuto di partecipare, per le piu' diverse ragioni, al progetto unico di ricerca, si e' orientata verso una notevole attenuazione - nei loro riguardi - della quantita' dei dati statistici richiesti, in linea generale, per la validita' della ricerca. Il Ministro della sanita': Bindi.