Portale storico della Camera dei deputati

Ai Ministri della sanita' e di grazia e giustizia. - Per sapere - premesso che: l'interrogante e' venuto a conoscenza di gravissimi episodi di inadempienze verificatisi presso il reparto universitario di Neurochirurgia dell'Ospedale di Pisa il 21 ottobre 1991, episodi che avrebbero assunto un ruolo di primaria importanza nel determinare la morte di Paolo Del Sordo, nato a Empoli il 31 maggio 1964, padre di 2 bambini in tenerissima eta', traumatizzato a seguito di incidente stradale; la denuncia delle ripetute omissioni (aggravate da un atteggiamento protervo) da parte del personale medico dell'Ospedale di Pisa, e' contenuta nel rapporto del 22 ottobre 1991 sottoscritto dal medico anestesista, dottor Scudiero Lorenzo, in servizio presso l'U.O di Animazione e Rianimazione di Fucecchio che ha accompagnato su ambulanza il giovane ferito all'ospedale di Pisa (nel frattempo avvertito dell'arrivo di un paziente grave) e che dettagliatamente denuncia; "...il paziente e' arrivato alle ore 20,00 circa, alla clinica Neurochirurgica di Pisa nelle stesse condizioni in cui era partito dal nostro ospedale (Fucecchio); Pa '# 180/100, HR '# 140/min assistito manualmente in V.M. con ossigeno ca 6 1/min. E' da questo preciso istante che si sono susseguite tutta una serie di inadempienze che, purtroppo, si sono ripetute anche in altre occasioni e che ritengo giusto elencare per meglio focalizzare il problema: a) al nostro arrivo, sebbene annunciato via cavo, non era presente nemmeno un infermiere per indicarci almeno la stanza piu' idonea a continuare la nostra opera; b) l'arrivo di un infermiere e, successivamente del medico di guardia dottor Fiori, e' da addebitarsi al "placcaggio" di un inserviente, non meglio identificato, che stava per andarsene e che ha poi informato il reparto; c) sono passati circa 20 minuti prima di poter parlare con il medico di guardia, circa 45 prima che il paziente potesse essere trasportato alla neuroradiologia per l'esame tomografico. Non bastasse sono stato redarguito dallo stesso medico di guardia perche' "dall'Ospedale di Fucecchio arrivano solo casi di Urgenza, che costringono all'intervento notturno e non vengono inviati invece i casi di elezione che invece vengono inviati ad altre cliniche neurochirurgiche". Essendo questo particolare aspetto al di fuori delle mie competenze ho evitato di rispondere, rimanendo comunque dell'avviso che esiste una ben codificata deontologia sia nei rapporti fra colleghi che nei riguardi di un paziente che versa in gravi condizioni. In tutto questo lasso di tempo comunque, non e' stato possibile ossigenare il paziente, avere farmaci a disposizione, eccetera, semplicemente perche' non sapevamo come muoverci in strutture che non conoscevamo, senza l'ausilio del personale idoneo. Forse per questo, forse per la patologia di base, il paziente e' andato incontro ad arresto cardiaco nella sala antistante la stanza della TAC alle ore 20,50 circa, e a nulla sono valsi i tentativi di rianimazione cardiaca con i pochi mezzi che avevo a disposizione, con fra l'altro la gia' menzionata carenza di ossigeno. Tutto questo e' avvenuto alla presenza di testimoni quali il dottor Salerno, medico di bordo della autoambulanza della P.A. e dell'autista della stessa....."; si e' vista la conferma di quanto esposto dal dottor Scudiero ribadita ai carabinieri dal dottor Salerno Vincenzo in data 6 gennaio 1993, presso la stazione dei carabinieri di Monopoli "il quale a domanda risponde: - ...il tempo trascorso in attesa dell'esame tomografico e' di circa 40 minuti... non e' stato fatto niente in quanto non c'era la possibilita' di somministrare ossigeno, aspirare le secrezioni, perche' non c'era nessuno ad aspettarci e noi non conoscevamo il posto..."; le valutazioni sulle responsabilita' dei medici dell'Ospedale di Pisa sono avvalorate da una relazione prodotta (per incarico della vedova), dopo esame della documentazione medica, in data 3 giugno 1992 dall'insigne professor Maurri, medico legale della cui professionalita' si avvale spesso la Magistratura; il professor Maurri sottolinea che ".....i due medici dell'ambulanza, non possono disporre di alcun presidio terapeutico finche' non giungono i medici della clinica Neurochirurgica ed e' ovvio che in questo periodo di tempo (un minimo di 20 minuti secondo la versione del dottor Fiori medico della clinica Neurochirurgica di Pisa, un massimo di 50 minuti secondo la versione del dottor Scudiero) la mancata ossigenazione determina un progressivo peggioramento, per cui non si verifica, come era avvenuto in precedenza, un episodio di bradicardia, ma del tutto improvvisamente un episodio di arresto cardiaco, comprensibilmente assai piu' grave, e anzi tanto grave da rivelarsi in pratica rapidamente irreversibile, nonostante che sia stato praticato il massaggio cardiaco esterno e cioe' l'unica misura terapeutica attuabile in attesa di entrare nelle stanze della clinica neurochirurgica. E' evidente che la carenza prolungata di ossigeno ha fatto peggiorare le gia' gravi condizioni del paziente cosi' come e' evidente che e' proprio questa insufficiente ossigenazione di cui poteva disporre il paziente con respirazione per forza di cose non assistita, a determinare o quantomeno a contribuire all'episodio di arresto cardiaco e quindi in definitiva alla morte del motociclista infortunato. La domanda che a questo punto ci si deve porre riguarda la gravita' delle lesioni traumatiche riportate nell'incidente e se esse fossero state sufficienti, o meno, da sole a provocare la morte del Del Sordo. In altre parole ancora, l'episodio di arresto cardiaco si sarebbe verificato anche con sufficiente somministrazione di ossigeno, essendo le difficolta' respiratorie e cardiache imputabili alle lesioni riportate nell'incidente?..... Per altro, non basta chiedersi se vi sia stato errore o meno nell'attribuire, da parte dei medici di Fucecchio un'origine cranica, piuttosto che toracica al coma del paziente. Invero, anche se un dubbio sull'origine cranica del coma fosse stato ammissibile, solo la tempestiva, immediata esecuzione della TAC cranica avrebbe evidentemente consentito di risolverlo, forzando i medici a rivolgere l'attenzione maggiore alla situazione toracica e respiratoria del paziente. Nello specifico caso, l'immediatezza dell'intervento era tanto piu' concretamente fattibile, in quanto vi erano stati precisi accordi telefonici fra l'ospedale di Fucecchio e la clinica Neurochirurgica pisana, per cui l'arrivo dell'ambulanza con il Del Sordo a bordo non poteva costituire una sorpresa e non poteva cogliere impreparati i neurochirurghi e il personale paramedico di turno..... L'attesa per non poche decine di minuti senza ossigeno, nella speranza di una pronta assistenza specialistica, provoco' l'eccessivamente prolungata carenza di ossigeno, quindi l'arresto cardiaco, e quindi la morte. Perche' cio' non si verificasse o non si verificasse che con scarse possibilita' era sufficiente: 1) possibilita' di apporto ininterrotto di ossigeno, anche al di fuori dell'ambulanza; 2) prontissimo intervento dei neurochirurghi, seguito da altrettanto rapida esecuzione della TAC cranica; 3) considerato il risultato di questa, continuazione della ossigenoterapia e immediate misure terapeutiche per ovviare al danno toracico e respiratorio. Allorche' il paziente arrivo' a Pisa la funzione respiratoria era passabilmente buona, l'intubazione orotracheale funzionava, e la somministrazione di ossigeno aveva fatto si' che durante il tragitto, il paziente non peggiorasse. Egli, in una parola, se avesse ricevuto ancora ossigeno durante la sosta in neurochirurgia, e' estremamente probabile che non avrebbe avuto l'episodio di arresto cardiaco in reparto di chirurgia toracica per le incombenze del caso. Cio' porta a concludere che se il caso avesse avuto l'evoluzione ora indicata, e' lecito pensare che le probabilita' di sopravvivenza sarebbero state maggiori di quelle contrarie. Il ritardo presso la clinica neurochirurgica costituisce un errore professionale, tanto piu' grave in quanto commesso in ambiente universitario altamente specializzato; e' probabile che tale errore, ovviamente per negligenza, sia da imputare piu' al cattivo funzionamento della struttura sanitaria che non ai singoli medici o paramedici, ma sta di fatto che a questo errore si deve attribuire un ruolo eziologico di primaria importanza per quanto riguarda la morte del motociclista. Poco rileva che il caso potesse presentare problemi di particolare difficolta', perche' si tratta pure sempre di un errore grave, considerando, lo si ribadisce che si trattava di struttura sanitaria altamente qualificata e specializzata, tale quindi da non dover assolutamente incorrere in comportamenti antigiuridici, come quello che si e' evidenziato nel caso di specie"; la vedova, signora Gabriella Barbero si e' rivolta alla Magistratura chiedendo chiarezza sull'episodio e giustizia nel caso di responsabilita' personali; la decisione del pubblico ministero, dottoressa Masi, sostituto procuratore circondariale presso la Pretura di Pisa, di archiviazione del caso, nonostante si fosse in presenza di documentazione mancante o contrastante con altra versione (ad esempio l'ora del decesso), fa pensare quantomeno ad un atteggiamento superficiale, di fronte ad una vicenda che attiene alla sfera dei diritti piu' alti dell'uomo, il diritto alla vita e il diritto alla giustizia; la decisione di archiviazione del caso e' stata controversa avendo il GIP respinto per ben tre volte la richiesta in tal senso del pubblico ministero -: se il ministro della sanita' intenda attivarsi per promuovere un'indagine che accerti eventuali responsabilita' di natura personale, gestionale e/o organizzativa, del personale dipendente e/o degli amministratori; dal ministro di grazia e giustizia se intenda accertare eventuali omissioni da parte del Magistrato che ha chiesto piu' volte inopinatamente l'archiviazione del caso. (4-21220)