Portale storico della Camera dei deputati

Al Ministro della sanita'. - Per sapere - premesso che: la sclerosi multipla e' una malattia la cui origine e' sconosciuta, presumibilmente riconducibile a cause genetiche, e colpisce in genere uomini e donne tra i 20 e i 40 anni, con particolare incruenza della malattia in alcune zone della Sardegna; solo da poco tempo si sta sperimentando con successo un farmaco, l'Interferone beta 1-b chiamato Betaferon, che ha dato significativi risultati nelle forme di sclerosi multipla piu' lievi; questo farmaco non e' utile a tutti i malati ed ha efficacia solo per quei malati il cui valore della malattia sia inferiore al coefficiente 5,5 della scala di valutazione della disabilita'; dal 1993 l'Interferone 1-b e' distribuito negli Stati Uniti sotto il controllo della Fda (l'organismo di controllo dei farmaci); in Europa e' commercializzato dal 1995, mentre in Italia il ministero della sanita' ha autorizzato il commercio proprio quest'anno; nella nostra nazione sono malati di sclerosi multipla quasi 20.000 cittadini e di questi circa la meta' appartengono al coefficiente inferiore a 5,5 della scala della disabilita'; il farmaco ha un costo notevole ed e' comunque classificato nella fascia "A" dei farmaci, a totale carico del servizio sanitario nazionale, solo per coloro che hanno un coefficiente di malattia inferiore a 3,5; i malati compresi nell'intervallo 3,5-5,5 sono costretti a farsi carico di tutti gli oneri di spesa per l'acquisto, essendo il farmaco classificato nella fascia "C" del servizio sanitario nazionale; tradotto in parole semplici, considerato l'alto costo del Betaferon, si e' condannati a non curarsi; unica condizione per continuare a curarsi, per i malati compresi nell'intervallo 3,5-5,5 della malattia, e' quello di entrare in uno "studio di confronto" con altri tipi di farmaco la cui efficacia e' sconosciuta; i centri ospedalieri autorizzati a operare in questo centro sono pochi e soprattutto lontani dai malati, che faticano a camminare e spesso in preda a spasmi dolorosi -: se sia il caso di estendere a tutti i malati di sclerosi multipla l'uso del Betaferon, includendolo nella fascia "A" del servizio sanitario nazionale. (4-00688)

Anteriormente al rilascio dell'autorizzazione all'immissione sul mercato comunitario della specialita' medicinale "Betaferon" - Interferone beta - 1 b, in esito alla procedura delineata dal Regolamento del Consiglio delle Comunita' Europee n. 2309 del 22 luglio 1993, avvenuto con decisione della Commissione delle Comunita' Europee del 30 novembre 1995, i farmaci a base di "Interferone beta" in commercio in Italia non presentavano fra le proprie indicazioni terapeutiche quella relativa alla terapia della Sclerosi multipla. Il motivo per cui tali farmaci non recavano questa indicazione terapeutica e, conseguentemente, non erano ammessi per tale impiego ad alcuna forma di rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale, era determinato dalle perplessita' suscitate anche in ambito internazionale dal fatto che, malgrado lo stato di avanzamento degli studi e delle ricerche sul trattamento della Sclerosi multipla con questo principio attivo, non risultavano emersi, tuttavia, dati certi e definitivi che potessero suffragarne la regolamentazione con indicazione di impiego, appunto, per la terapia della Sclerosi multipla. Risultavano carenti, infatti, i dati sperimentali sull'efficacia e sulla sicurezza del trattamento terapeutico in tal modo instaurato, mentre persistevano opinioni contrastanti sulla reale validita' dell'impiego dell'"interferone beta" nella cura della Sclerosi multipla. Non erano stati acquisiti, altresi', elementi di affidabile certezza sull'importanza degli effetti tossici e secondari potenzialmente connessi al trattamento cronico da instaurare. E' noto, infatti, il margine di rischio di tale farmaco, dovuto alla frequente concomitanza di effetti indesiderati, che richiede accurati controlli delle condizioni del paziente durante il trattamento instaurato (ad esempio, devono essere attentamente controllati il bilancio elettrolitico, il quadro ematico e, in particolare, il tempo di protrombina), rispetto ai benefici presumibilmente attesi, quali l'aumento dell'aspettativa e qualita' di vita del paziente nonche' l'eventuale riduzione delle complicanze invalidanti indotte dalla malattia. Tale era la situazione quando l'azienda farmaceutica tedesca "Schering A G Pharma", produttrice del "Betaferon", ricorreva alla "procedura comunitaria di autorizzazione per i medicinali per uso umano" disciplinata dal Regolamento CE n. 2309/1993. In base a tale procedura, l'"Agenzia europea di valutazione dei medicinali" (=EMEA), istituita dallo stesso Regolamento CE n. 2309/'93, - che comprende, tra l'altro, il "Comitato permanente per le specialita' medicinali" (=CPMP), a suo tempo istituito dalla direttiva 75/319/CEE ed incaricato di elaborare i pareri dell'Agenzia sui problemi riguardanti, appunto, la valutazione dei medicinali per uso umano - e' chiamata, quale organo comunitario tecnico-scientifico di valutazione e vigilanza, a valutare le proprieta' e le caratteristiche dei farmaci. Sulla domanda di autorizzazione per un medicinale per uso umano, corredata dalla prescritta documentazione, viene espresso il parere del CPMP, e poi trasmesso dall'Agenzia alla Commissione delle Comunita' Europee, che elabora un progetto di decisione riguardante la domanda, tenendo conto della normativa comunitaria. Tale progetto di decisione viene sottoposto al CPMP, che formula il suo parere sul progetto secondo i termini e le modalita' di cui all'articolo 73 del Regolamento del Consiglio CE n. 2309/93. Nel caso del "Betaferon", il progetto di decisione aveva riscosso il parere favorevole del Comitato permanente per le specialita' medicinali in data 16 ottobre 1995. Il successivo 30 novembre, la Commissione delle Comunita' Europee ha rilasciato al medicinale in questione l'autorizzazione all'immissione nel mercato comunitario. La decisione della Commissione europea e' stata notificata allo Stato italiano in data 4 dicembre 1995. Com'e' noto, l'espletamento della procedura comunitaria di autorizzazione dei medicinali per uso umano, culminante nel rilascio dell'autorizzazione all'immissione in commercio, con procedura centralizzata europea, del relativo prodotto, non pregiudica le competenze delle autorita' sanitarie degli Stati membri, sia in materia di fissazione dei prezzi dei medicinali sia riguardo alla loro inclusione nel campo d'applicazione dei sistemi nazionali di assicurazione malattia in base a condizioni di ordine sanitario, economico e sociale. In particolare, gli Stati membri possono scegliere, nell'ambito dell'autorizzazione comunitaria gia' concessa, le precipue indicazioni terapeutiche e le dimensioni dell'imballaggio che rientrano nei rispettivi regimi di previdenza sociale. Pertanto, a seguito dell'intervenuta notifica della decisione della Commissione europea relativa al "Betaferon", la Commissione Unica del Farmaco (=CUF), (organo tenuto, ai sensi dell'articolo 7, comma 1, del decreto-legislativo 30 giugno 1993, n. 266, tra le altre incombenze, ad "....esprimere pareri sulle procedure comunitarie per l'autorizzazione all'immissione in commercio dei farmaci...." e ad "....esprimere parere vincolante sul valore terapeutico dei medicinali e sulla compatibilita' finanziaria delle prestazioni farmaceutiche...."), dopo approfondite e dibattute valutazioni, nel corso della seduta del 29 gennaio 1996 si e' pronunciata per la classificazione della specialita' medicinale "Betaferon" Schering nella classe A di cui all'articolo 8, comma 10, della Legge 24 dicembre 1993, n. 537 (= interventi correttivi di finanza pubblica", aggiungendovi la nota n. 65. Conseguentemente, questo Ministero, con decreto ministeriale 5 febbraio 1996 (pubblicato nel supplemento ordinario n. 34 alla Gazzetta Ufficiale n. 41 del 19 febbraio 1996) ha disposto l'immissione in commercio del "Betaferon", nella confezione da 15 flaconcini contenenti ciascuno mg. 0,3 di interferone beta - 1.b in polvere sterile liofilizzata (9,6 milioni di U.I.), piu' 15 fiale contenenti 2 ml di soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,54 p/v. L'articolo 2 di tale decreto pone in classe A, quindi con onere di spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale, le confezioni di "Betaferon" prescritte e dispensate dai centri ospedalieri autorizzati, alle condizioni previste dalla gia' richiamata nota n. 65 della CUF, che di seguito si riporta integralmente. "Nota n. 65: limitatamente all'indicazione Sclerosi multipla relapsing-remitting (recidivante-remittente) nei soli pazienti con punteggio d'invalidita' compreso tra 1 e 3.5 all'EDSS di Kurtzke, in eta' compresa tra 18 e 50 anni. Prescrizione e dispensazione riservata ai centri ospedalieri autorizzati. - Registro ASL. I dati attualmente disponibili sembrano indicare che, in pazienti affetti da sclerosi multipla relapsing-remitting, l'interferone beta - 1b ricombinante possa indurre: 1) riduzione della frequenza e della gravita' delle esacerbazioni; 2) riduzione della comparsa di lesioni attive e dell'area lesionale totale in RMN. E' opportuno ricordare che: 1) l'efficacia del farmaco non e' stata ancora adeguatamente dimostrata sulla progressione della disabilita'; 2) nel 35 dei pazienti trattati e' stata documentata entro 3 anni la comparsa di attivita' anticorpale neutralizzante nel siero; in questi pazienti la frequenza degli attacchi e' risultata sovrapponibile a quella dei trattati con placebo; 3) il costo annuale del trattamento e' di circa L.21 milioni per paziente in regime ospedaliero. Principio attivo: interferone beta - 1b ricombinante. Specialita': BETAFERON. Sono, invece, inserite in classe c) e dunque senza alcun rimborso di spesa da parte del Servizio Sanitario Nazionale, le confezioni dello stesso prodotto, vendute al pubblico con le indicazioni autorizzate in sede comunitaria. Queste indicazioni riguardano la riduzione della frequenza e gravita' delle recidive cliniche in pazienti in grado di deambulare in maniera autonoma (quindi senza alcun aiuto), affetti da Sclerosi multipla recidivante - remittente, caratterizzata da almeno due attacchi con disfunzione neurologica nell'arco dei due anni precedenti, seguiti da recupero completo o parziale. I prezzi della specialita' medicinale "Betaferon", derivanti da apposita contrattazione con l'azienda farmaceutica Farmades S.p.a. - rappresentante e distributrice per l'Italia del farmaco, prodotto in Germania dalla societa' Schering A G Pharma - sono indicati dall'articolo 3 dello stesso decreto. Il prezzo di cessione ai centri ospedalieri autorizzati e' di lire 1.700.000 (piu' IVA) per ciascuna confezione, mentre il prezzo di vendita al pubblico - sempre per confezione - e' pure di lire 1.700.000 (piu' IVA), maggiorato delle quote destinate per legge alla distribuzione. In entrambi i casi, tuttavia, il "....prezzo delle confezioni eccedenti le prime 36.000...." - subira' una contrazione pari al 10. La decisione di porre a carico del Servizio Sanitario Nazionale il costo delle confezioni di "Betaferon" prescritte e dispensate presso centri ospedalieri, mentre gli oneri della dispensazione ordinaria tramite le farmacie sono a carico dei cittadini, corrisponde all'esigenza di garantire - tra l'altro in regime di "day hospital" e con costi, quindi, contenuti - il costante controllo medico delle condizioni di salute dei pazienti, con particolare riguardo alla valutazione ed alla registrazione degli effettivi progressi terapeutici derivanti dalla periodica e controllata somministrazione del prodotto (che richiede avvertenze speciali e precauzioni particolari per l'uso), nonche' alla insorgenza di negativi fenomeni secondari. Tra questi ultimi, la stessa commissione delle Comunita' Europee, nel rilasciare al "Betaferon" l'autorizzazione all'immissione nel mercato comunitario, ha posto in evidenza la possibile insorgenza, come "effetti collaterali" del trattamento instaurato, di "disturbi depressivi e ideazione suicidaria", di "reazioni serie da ipersensibilita'" e di un "complesso sintomatologico simil-influenzale". In allegato al decreto ministeriale 5 febbraio 1996 viene anche riportato il modello di scheda, da compilarsi a cura dei responsabili dei centri ospedalieri autorizzati, che identifica i pazienti, affetti da Sclerosi multipla, ai quali viene prescritta e dispensata la specialita' medicinale a base di interferone beta - 1b. Sono elencati, altresi', i centri ospedalieri autorizzati alla prescrizione e dispensazione del "Betaferon", ai quali i malati di Sclerosi multipla possono far riferimento. Essi sono dislocati nel territorio nazionale e suddivisi in Centri di Coordinamento Regionale (=CRR) ed in Centri Provinciali. I "Centri" regionali hanno il compito di confermare il grado di disabilita' di ogni singolo paziente, gia' segnalato dai Centri Provinciali, e quello di analizzare ed elaborare tutti gli altri dati da questi ultimi trasmessi. Ben piu' impegnative sono le incombenze attribuite ai Centri Provinciali. Essi sono tenuti, infatti: a selezionare i pazienti da avviare al trattamento, valutandone preliminarmente l'EDSS di Kurtzke; ad operare la materiale prescrizione e dispensazione del farmaco dopo l'avvenuta conferma del grado di disabilita' da parte del Centro di coordinamento regionale; ad eseguire il "follow up" del paziente in trattamento, nonche', infine, a compilare e ad aggiornare i registri prescritti, da trasmettere in copia sia al CCR sia all'Assessorato Regionale alla Sanita' competente per territorio. Proprio al fine di consentire alle strutture interessate la piu' adeguata, corretta ed uniforme attuazione in tutto il territorio nazionale delle modalita' di approvvigionamento e somministrazione del "Betaferon", il Ministero della Sanita' ha diramato la Circolare 1^ aprile 1996, n. 7, capillarmente diramata e pubblicata nella G.U. 19 aprile 1996, n. 92. In precedenza, con decreto del 29 marzo 1996 era stato sostituito l'elenco dei centri ospedalieri autorizzati alla prescrizione e dispensazione del "Betaferon", per la parte relativa ai Centri Provinciali. Nella stessa occasione, si e' offerta alle Regioni ed alle Province Autonome la possibilita' di integrare gli elenchi dei Centri autorizzati alla prescrizione e dispensazione del farmaco in questione con l'individuazione di un Centro di coordinamento Regionale, ove non previsto, nonche' con ulteriori Centri Provinciali, dandone comunicazione al Ministero della Sanita'. A seguito della favorevole conclusione della procedura autorizzativa comunitaria, anche altri Paesi europei, fra cui Danimarca, Germania, Inghilterra, Irlanda e Svezia, superando preesistenti riserve ed incertezze, hanno provveduto a delineare il regime di dispensazione del "Betaferon" (in ospedale ed in farmacia) e quello del rimborso dei relativi oneri di spesa a carico del proprio sistema nazionale di assicurazione-malattia, nonche' ad indicare il prezzo di vendita al pubblico di ciascuna confezione del prodotto. Le particolari cautele che debbono costantemente accompagnare l'impiego del "Betaferon", nei casi in cui il suo impiego possa risultare giovevole per il paziente, vengono attentamente delineate dalle avvertenze accluse in ciascuna confezione del prodotto. Infatti, l'articolo 3 della decisione della Commissione CE del 30 novembre 1995 dispone che l'etichettatura ed il foglietto illustrativo del "Betaferon" debbano essere conformi alle indicazioni riportate all'allegato III della medesima decisione. Fra le tante informazioni che devono essere contenute nel foglio illustrativo del medicinale, acquistano un particolare rilievo quelle relative alle finalita' terapeutiche. Come gia' ricordato, il "Betaferon" in sede comunitaria ha ottenuto l'autorizzazione all'immissione in commercio con indicazione relativa il trattamento di pazienti, con persistente autonomia deambulatoria, affetti da Sclerosi multipla recidivante - remittente caratterizzata da almeno due episodi di disfunzione neurologica nell'arco di due anni, seguiti da recupero completo o parziale. Nel foglietto dev'essere indicato che, nei confronti di tali pazienti, il "Betaferon" ha mostrato di ridurre la frequenza e la gravita' delle recidive cliniche, di ridurre il numero delle ospedalizzazioni legate alla patologia in atto e di prolungare il periodo di tempo libero da recidive. Nel foglietto dev'essere riportato, tuttavia, che non sussiste alcuna evidenza di un effetto del "Betaferon" sulla durata degli attacchi, sui sintomi presenti tra un attacco e l'altro ovvero sulla progressione della malattia. Del pari, non vi e' evidenza di un effetto sulla disabilita'. Gli studi clinici disponibili mostrano, altresi', che non tutti i pazienti rispondono al trattamento con il "Betaferon". In alcuni di essi e' stato osservato un peggioramento dei sintomi nel corso degli attacchi, malgrado il trattamento terapeutico instaurato. Pertanto, non e' possibile prevedere quali e quanti pazienti non risponderanno al trattamento o faranno registrare un peggioramento del proprio quadro sintomatologico. Inoltre, l'effetto del "Betaferon" sull'esecuzione delle attivita' quotidiane od in campo sociale non e' noto, mentre lo stesso farmaco non e' stato ancora studiato nei pazienti affetti da Sclerosi multipla progressiva e non deve essere usato in pazienti con meno di 18 anni, in quanto non e' stato sperimentato in questo gruppo d'eta'. Non vi sono informazioni circa l'uso del "Betaferon" in pazienti con problemi renali, ne' e' noto se il farmaco abbia un effetto negativo sulla fertilita' umana; peraltro, in base all'esperienza derivante dall'impiego di altri interferoni, non puo' essere esclusa una diminuzione della fertilita' maschile o femminile. In corso di trattamento l'organismo puo' produrre sostanze in grado di limitare e ridurre l'efficacia della terapia farmacologica. Tale "attivita' neutralizzante" si presenta solo, in alcuni pazienti. Piu' frequente e' il riscontro di una diminuzione del numero dei globuli bianchi e dell'aumento dell'attivita' di enzimi strettamente connessi con la funzione del fegato. Viene sottolineata, quindi, l'opportunita' di effettuare una conta leucocitaria differenziale ed esami ematochimici (SGOT, SGPT) sia prima di iniziare il trattamento sia regolarmente in corso di terapia. La Commissione Unica del Farmaco, che gia' piu' volte aveva esaminato in precedenza gli aspetti, le caratteristiche e gli sviluppi clinici e farmacologici della ricerca fondata sugli "interferoni beta", non mancando di considerare le implicazioni socio-sanitarie ed umane coinvolte nella lotta alla Sclerosi multipla, ha dovuto tener conto anche delle limitate risorse finanziarie concesse dal Legislatore ai fini dell'assistenza farmaceutica dei cittadini. Com'e' noto, infatti, la Legge 24 dicembre 1993, n. 537 (Interventi correttivi di finanza pubblica), nel riformare integralmente il sistema di assistenza farmaceutica, riservava una somma di lire 10.000 miliardi per gli oneri di spesa sostenuti durante il 1994 dal Servizio Sanitario Nazionale. Tale importo era ulteriormente ridotto per effetto della successiva legge 23 dicembre 1994, n. 724 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica), che rideterminava in lire 9.000 miliardi l'onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale per l'assistenza farmaceutica per l'anno 1995. L'esiguita' delle somme stanziate e le difficolta' che la CUF ha dovuto affrontare nell'attuare la prescritta classificazione delle specialita' medicinali e dei preparati galenici e' attestata dall'urgenza con cui si e' provveduto all'ampliamento dei fondi destinati alla copertura delle spese per l'assistenza farmaceutica. Infatti, gia' il decreto-legge 4 dicembre 1995, n. 521, recante "Misure per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa farmaceutica", aveva rideterminato in lire 9.700 miliardi l'onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale per l'assistenza farmaceutica. La normativa concernente le spese per l'assistenza farmaceutica, derivata per lo piu' dalla "decretazione d'urgenza", piu' volte reiterata, e' tuttora operante come tale, in quanto contemplata dal vigente decreto-legge 3 giugno 1996, n. 303 (Misure per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa farmaceutica e disposizioni urgenti in materia di medicinali). Le considerazioni fin qui illustrate hanno determinato l'attuale regime di rimborsabilita' del "Betaferon". Peraltro, l'uso di questo medicinale in pazienti affetti da Sclerosi multipla, ricompresi nell'intervallo tra 3.5 e 5.5 all'EDSS di Kurtzke (scala della disabilita'), continua ad essere consentito in base a quanto precisato nella citata Circolare ministeriale n. 7 del 10 aprile 1996. Infatti, proprio in riferimento al grado di invalidita' ed all'eta' dei pazienti, la Circolare afferma che i relativi limiti massimi di 3.5 del punteggio di invalidita' e dei 50 anni di eta' debbono essere accertati all'atto dell'instaurazione, per ciascun paziente considerato, della specifica scheda di controllo indicata nel decreto del 5 febbraio 1996, sottolineando che le variazioni dei parametri in questione nel corso del tempo non debbono pregiudicare la prosecuzione della terapia instaurata. Inoltre, possono proseguire la terapia in atto tutti i pazienti per cui risulti che il trattamento a base di "Interferone beta" abbia avuto inizio - a seguito di erogazione del farmaco da parte delle strutture sanitarie pubbliche - anteriormente alla data di entrata in vigore dello stesso decreto del 5 febbraio 1996. Il Ministro della sanita': Bindi.