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Atto Senato Interrogazione a risposta orale 3-00652 presentata da CESARE CURSI martedì 15 maggio 2007 nella seduta n.152 CURSI, TOTARO, GRAMAZIO - Al Ministro della salute - Premesso che: il 14 febbraio 2007 nell'Azienda ospedaliera universitaria di Careggi a Firenze, sono stati trapiantati su tre pazienti gli organi espiantati da una donna sieropositiva di 41 anni; i medici avevano ritenuto opportuno procedere agli interventi di trapianto anche sulla base del risultato di negatività del test per l'evidenziazione di eventuale infezione da HIV, eseguito il 13 febbraio presso i laboratori d'analisi della rete trapianti dell'Organizzazione trapianti della Toscana; tutto è accaduto a causa dell'errore di trascrizione di un dirigente biologo del laboratorio di analisi dell'ospedale di Careggi che ha riportato in modo errato il risultato dell'esame del sangue trasformandolo da positivo in negativo al virus Hiv; tuttavia ad accorgersi dell'errore (senza comunicarlo immediatamente) sono stati i sanitari del laboratorio di analisi del Centro trasfusionale dell'Ospedale Santa Chiara di Pisa, dove vengono compiuti esami sui campioni di sangue dei donatori per individuare l'eventuale presenza del virus Hiv o altri microrganismi in organi e tessuti destinati alla conservazione; a rendere noto il fatto sono stati il direttore dell'Organizzazione Toscana Trapianti (OTT), Franco Filipponi, e il direttore sanitario dell'Azienda ospedaliera universitaria di Careggi, Mauro Marabini; la procura di Firenze ha aperto un'inchiesta: l'ipotesi di reato sembrerebbe essere quella di lesioni colpose; al tragico errore si è aggiunto il ritardo di cinque giorni nell'iniziare la profilassi contro il virus dell'HIV sui tre pazienti; secondo quanto riportato dal direttore dell'OTT, Franco Filipponi, in base alla procedura i campioni di sangue (tre provette) vengono inviati a Pisa al laboratorio dell'Ospedale Cisanello, che fa da collettore per la validazione dei tessuti inviati alle banche toscane, tra cui quella di Pisa dove vengono conservate le valvole cardiache e i segmenti vascolari. La prima provetta è analizzata dal laboratorio di analisi dell'Ospedale Cisanello, le altre due dal laboratorio di analisi dell'Ospedale Santa Chiara; secondo la procedura il laboratorio dell'Ospedale Santa Chiara esegue tre esami successivi, il primo aspecifico, dal quale può emergere una generica reattività, il secondo di verifica e il terzo per individuare quale virus è presente nel sangue. Già dai risultati del primo esame aspecifico, fatto il 14 febbraio, c'erano gli elementi per dare l'allerta urgente alla centrale operativa dell'OTT; il laboratorio dell'Ospedale Santa Chiara ha comunicato, via fax, il risultato delle analisi al laboratorio dell'Ospedale Cisanello soltanto il 17 febbraio, giorno in cui sono stati conclusi gli esami. A sua volta quest'ultimo ospedale ha comunicato il risultato di sieroposività all'OTT solo due giorni dopo, il 19 febbraio, compromettendo gravemente la possibilità di prevenire il contagio; quindi l'OTT ha saputo che la donna era sieropositiva solo la mattina del 19 febbraio e in tarda serata, ben cinque giorni dopo i trapianti, è stato possibile iniziare il trattamento farmacologico sui tre pazienti; intervenire prima avrebbe permesso di rispettare il termine di 48-72 ore, indicato da Gianni Rezza, infettivologo dell'Istituto superiore di sanità, come limite massimo per un trattamento efficace al fine di prevenire il contagio del virus HIV; considerato, inoltre, che: il dottor Franco Filipponi riveste i seguenti incarichi: professore ordinario presso il Dipartimento di oncologia, dei trapianti e delle nuove tecnologie in medicina dell'Università degli Studi di Pisa; direttore dell'Unità di trapiantologia epatica dell'Ospedale Cisanello; dal 2003 coordinatore regionale trapianti e responsabile dell'OTT; sempre dal 2003 Presidente dell'A.I.R.T. (Associazione interregionale trapianti); componente della Consulta tecnica del Centro nazionale Trapianti; dal 2004 membro del consiglio direttivo della Società italiana Trapianti d'organo (S.I.T.O.); in quanto membro della Consulta tecnica il dottor Filipponi deve contribuire a predisporre gli indirizzi tecnico-operativi per lo svolgimento delle attività di prelievo di trapianti (articolo 9 della legge 99/1991); in quanto coordinatore regionale trapianti e responsabile dell'OTT il dottor Filipponi dovrebbe: coordinare le attività di prelievo e i rapporti tra i reparti di rianimazione presenti sul territorio e le strutture per i trapianti, in collaborazione con i coordinatori locali; assicurare il controllo sull'esecuzione dei test necessari per il trapianto avvalendosi di uno o più laboratori di immunologia per i trapianti allo scopo di assicurare l'idoneità del donatore; promuovere e coordinare Programmi regionali di qualità della donazione d'organo e tessuti; promuovere e coordinare il monitoraggio dei potenziali donatori nelle rianimazioni delle strutture sanitarie; stimolare la redazione di protocolli e linee guida regionali e curare l'applicazione delle linee guida nazionali nell'ambito delle attività di donazione, prelievo, allocazione e trapianto di organi e tessuti; coordinare il trasporto dei campioni biologici, delle équipe sanitarie, degli organi e dei tessuti nel territorio di competenza; risulta di tutta evidenza che l'errore in questione si è verificato in segmenti organizzativi del percorso sanitario sui quali era ed è impegnata la responsabilità del dottor Filipponi; il dottor Filipponi sta conducendo una verifica su quanto avvenuto a Firenze ed a Pisa, sta, cioè, facendo una verifica su se stesso, sul sistema che egli, nelle diverse indicate funzioni, ha strutturato e determinato, sistema in cui controllore e controllato si identificano; ad opinione degli interroganti, il sistema delineato è l'opposto di un meccanismo efficiente, in grado di valutare, correggere ed anche sanzionare; il dottor Filipponi avrebbe dovuto e dovrebbe dimettersi o almeno autosospendersi, e, ove non lo facesse la pubblica amministrazione (in primo luogo la Regione Toscana) dovrebbe intervenire sospendendolo cautelativamente dall'incarico di Coordinatore regionale fino alla fine dell'ispezione, che dovrebbe essere condotta da strutture e soggetti del tutto indipendenti; inoltre, il dottor Filipponi nell'ottobre del 2006 è stato rinviato a giudizio per l'omicidio colposo di Aniello Criscuoli. Il paziente fu sottoposto a trapianto epatico il 15 luglio 1998 e morì il 9 maggio 1999. Le indagini della magistratura rilevarono gravissimi errori diagnostici nella individuazione della patologia di cui soffrì il paziente dopo il trapianto (recidiva di epatite C scambiata per rigetto acuto) ed errori terapeutici nella cura (somministrazione di farmaci immunosoppressori antiretto acuto), nonché l'omissione di qualsiasi coordinamento, a fronte della comprovata inefficacia della terapia immunodepressiva, con l'anatomo-patologo per un doveroso scambio di informazioni cliniche di laboratorio; considerato, infine, che: in molti Paesi e negli Stati Uniti d'America sono previste sanzioni severissime al verificarsi di questi casi, che possono andare dal licenziamento del responsabile fino alla chiusura del centro. Una vicenda analoga ha avuto luogo nel 2003 in North Carolina. I provvedimenti allora furono immediati e il protocollo clinico del centro trapianti e di tutti gli altri centri del Nord America (la rete più vasta del mondo) fu aggiornato in modo tempestivo e sostanziale; il dottor Alessandro Nanni Costa il giorno 20 febbraio 2007 al TG1 delle ore 20.30, alla domanda se fosse necessario modificare le procedure in atto al fine di migliorare la sicurezza della rete trapianti nazionale, ha risposto "no"; il dottor Alessandro Nanni Costa ha anche ineffabilmente dichiarato al "Corriere della Sera" del 28 febbraio 2007 che: "a Careggi una rilevante non conformità ha determinato la trasmissione della infezione HIV ai pazienti. Non significa che ci sia la sieropositività, per ora sappiamo solo che dentro ai pazienti c'è il virus" (p. 23), si chiede di sapere: quali iniziative urgenti il Ministro in indirizzo intenda adottare al fine di modificare i protocolli di sicurezza, relativi alla verifica dei dati trascritti al momento della donazione degli organi, prevedendo l'introduzione di più livelli di controllo; quali iniziative urgenti intenda adottare al fine di chiarire le responsabilità del responsabile del Centro nazionale Trapianti, dottor Alessandro Nanni Costa; quali iniziative urgenti intenda adottare al fine di chiarire le responsabilità del responsabile dell'Organizzazione Toscana Trapianti, dottor Filipponi, e, in particolar modo, le eventuali incompatibilità tra i vari incarichi ricoperti dallo stesso; se non ritenga opportuno prevedere un sistema di verifica dei tragici fatti accaduti affidando a soggetti e strutture indipendenti al fine di accertare in modo imparziale le singole responsabilità e di evitare commistioni tra controllori e controllati; quali iniziative intenda infine adottare al fine di evitare che si ripetano simili errori e che venga meno la fiducia dei cittadini nelle strutture sanitarie e nella cultura della donazione. (3-00652)